根据机制选择抗抑郁药临床个案

尽管目前已有多种抗抑郁治疗手段,仍有很多患者未能对治疗产生应答或维持缓解:其中一些是因为没有找到有效的疗法;另一些患者虽然症状改善,但无法耐受治疗副作用;还有一部分患者的症状在日后发生了改变,如起初为单相抑郁,随后表现出躁狂或轻躁狂。

治疗抑郁症患者时,精神科医生可通过不断平衡治疗的疗效和耐受性,并根据患者的症状特异性匹配不同作用机制的疗法,以获得最佳治疗结局。美国宾夕法尼亚大学MichaelE.Thase博士通过Adam,一名30岁男子的故事,探讨了基于作用机制选择抗抑郁药的实践应用。

病例

Adam,男性,30岁未婚。毕业于历史专业,目前从事于农业劳动。Adam的父母离异,未与其一起居住,但仍保持联系。

家庭及个人精神病史

Adam精神疾病家族史阳性,其母亲在70年代曾接受针对惊恐障碍和非典型抑郁症的单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)治疗;其外祖母患有双相障碍Ⅰ型;祖父死于自杀。

Adam此前有过3次抑郁发作,分别发生在19岁、24岁、27岁。第一次经心理治疗起效,后两次舍曲林治疗起效。两次舍曲林治疗后的数月,Adam都报告感觉“非常良好”:焦虑减轻,并感到有创造力、精力充沛、生产力提高;但他没有提及诸如言语增多、睡眠减少、易分心或夸张的情况,之前的用药记录也未反映这方面信息。

本次抑郁发作

Adam本次抑郁发作开始于29岁,当时他与挚友的合作事业失败,导致赔掉积蓄并与朋友关系决裂。他非常悲痛,对爱好丧失兴趣,并且对事业失败感到极度自责。Adam每晚至少睡12个小时,在开始农场工作前,增重了20磅。

Adam之前的医生对他重新开始舍曲林治疗,但是这次在Adam身上未能起效;遂换为度洛西汀,此次治疗以60mg/d剂量维持10周,但仍未改善。接着,Adam尝试了5-HT能抗抑郁药沃替西汀治疗,以15mg/d剂量维持12周,但抑郁仍持续存在。最近,他尝试强化认知行为治疗(CBT),但他对治疗的刻板和结构化有所排斥。

今天,他被转诊至你处。

根据以上信息,Adam最恰当的诊断是什么?

A.重性抑郁障碍

B.双相障碍Ⅰ型

C.双相障碍Ⅱ型

D.环性心境障碍

答案:A.重性抑郁障碍(MDD)

Adam符合DSM-5中MDD的诊断标准:悲伤情绪、兴趣淡漠、体重显著增加、睡眠过多及过度负罪感。由于Adam之前接受舍曲林治疗后,曾体验情绪高涨和精力充沛,并可能有冲动投资,可能你因此判断Adam的抑郁症转为双相障碍。但是他并不符合双相障碍的诊断,因为他无法提供证据表明过去有过躁狂或轻躁狂,他的父母和朋友也无法提供相关信息。他同样不符合环性心境障碍的诊断,而更符合重性抑郁障碍的诊断标准。

因此,你决定对Adam的重性抑郁障碍采取另一种抗抑郁药治疗,并计划立即随访。Adam对5-HT能药物(舍曲林、沃替西汀)和5-HT/NE能药物(度洛西汀)的应答不佳,其嗜睡症状表明他的抑郁或许与NE能神经传递功能障碍有关。同时,他对爱好的兴趣下降,以及选择了专业严重不对口的农场工作,提示潜在的动机缺乏,与DA功能障碍有关。

Adam换用安非他酮治疗,该药为NE及DA再摄取抑制剂。Adam逐渐减少了沃替西汀用量,并开始安非他酮治疗,在耐受范围内从起始mg/d逐步滴定至mg/d,2周后复诊。

难治性抑郁:由递质谈破解之道

抗抑郁药大巡礼:机制决定功效

文献索引:ThaseME.Howdoesunderstandingmechanismofactionhelpclinicianspersonalizeantidepressanttreatmentchoices?JClinPsychiatry.Feb;77(2):e.

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